Fragebogen

zur Erfassung Ihrer Anfrage für eine psychotherapeutische Behandlung oder ein Business-Coaching

Damit wir in der Sitzung Zeit haben uns auf das Wesentliche zu konzentrieren und direkt in die Thematik einsteigen können, bitte ich Sie die folgende Fragen zu beantworten. 

Bitte senden Sie den Fragebogen möglichst umgehend ausgefüllt an mich, erst nach Erhalt des Fragebogens ist ihr Termin verbindlich bestätigt.

Fragen dazu beantworte ich Ihnen gerne hier ausführlich auf meiner Website, per Mail vorab, oder zu Beginn unseres ersten Gesprächs.

Ihre Antworten werden grundsätzlich streng vertraulich behandelt. Es werden alle durch die DSGVO geforderten Maßnahmen zur Sicherung Ihrer Daten befolgt.
Weitere Einzelheiten finden Sie in meiner Datenschutzerklärung.
Sollten Sie mit der elektronischen Übermittlung dieser Daten nicht einverstanden sein, erhalten Sie von mir den Fragebogen in Papierform.


 

Newsletter

Bevor es losgeht, haben Sie hier die Möglichkeit, sich bei meinem Newsletter anzumelden.
Der Klick auf den Button öffnet ein neues Fenster:

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Persönliche Daten

 


Welche Art der Beratung / Bezahlung und Sprechstunde möchten Sie?



 

Psychotherapie:

  • Geeignet für Privatpatienten, Selbstzahler und Zusatzversicherte
  • 125 €/h für reguläre Termine
  • 145 €/h für Nottermine, Dienstags und Donnerstags ab 17:30
  • Sofortige Kartenzahlung für Selbstzahler vor Ort, keine Barzahlung
  • Krankenkassen erstatten häufig bei privater KV und Heilpraktiker-Zusatz-KV nach Hufeland-Tabelle (Rechnungen werden von Ihnen selbst eingereicht)

Business-Coaching:

  • Coaching ist besonders interessant für Selbständige und junge Menschen, die versicherungsrechtliche Nachteile wegen therapeutischer Behandlungen vermeiden möchten).
  • 125 €/h zzgl. MwSt. für reguläre Termine
  • 145€/h zzgl. MwSt. für Nottermine, Dienstags und Donnerstags ab 17:30
  • Sofortige Kartenzahlung für Selbstzahler vor Ort, keine Barzahlung

 Videosprechstunden für Psychotherapie oder Business-Coaching

  • Ich bitte Sie um Vorab-Bezahlung per Paypal oder Sofortüberweisung für die gebuchte Zeit bis spätestens 3 Tage vor Terminbeginn, da sonst der Termin storniert wird
  • Unsere erste Wahl ist die Jameda-Sprechstunde, bitte lesen Sie >>> hier dazu die Anleitung.
  • Sollte das nicht funktionieren, wechseln wir zu ZOOM, bitte installieren Sie dies rechtzeitig.

    >>> Zoom Link
    Meeting-ID: 838 035 0879
    Kenncode: 9zssAY
    Gehen Sie bitte möglichst 5 Min vorher hinein, ich erscheine pünktlich.

 


 

Falls Sie eine Videosprechstunde gebucht haben, installieren Sie bitte vorsichtshalber Zoom. Sie erhalten kurz vor dem Termin einen Zoom-Link von mir, falls es unerwartet Probleme mit der Verbindung über Jameda geben sollte.

Vorab-Bezahlung per Paypal oder Sofortüberweisung für die gebuchte Zeit. 

Videosprechstunde:
(generell über Jameda, Alternative im Fall technischer Probleme „Zoom“ per individueller Einladung )

 

 


Zu Ihrem persönlichen Anliegen


Anfragekonditionen

Wenn ich einen Termin vereinbare, erkläre ich mich mit den aktuellen AGB einverstanden:

  • Vereinbarte Termine sage ich spätestens 24 h im Voraus ab (bei Montagsterminen spätestens Freitag morgens 10.00 h), da sonst eine volle Stunde als Ausfallhonorar in Rechnung gestellt wird (90 €/h bei regulären Terminen und 110 €/h bei Notterminen).
  • Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Therapie-Rechnungen per EC- Karte direkt nach Sitzungsende beglichen werden.
  • Ich habe verstanden, dass Video-Sprechstunden im Voraus berechnet werden (Je nach gebuchter Zeit per Vorab-Rechnung zwischen 90 bis 157,50 Euro bei Therapie oder zzgl. MwSt. bei Coaching). Diese sollten via Paypal oder Sofortüberweisung bis 24 h vor Terminbeginn angewiesen sein, da sonst der Termin storniert wird.
  • Ich habe verstanden, dass evtl. Abrechnung mit der Krankenkasse von mir selbst übernommen wird und nicht direkt über die Krankenkasse abgerechnet werden kann (mehr Infos hier).
  • Ich habe verstanden, dass Termine ausserhalb der regulären Praxiszeiten um 8:00 Uhr morgens oder ab 18:00 Uhr als Notfalltermine gehandhabt werden und 110 €/h kosten.
  • Videosprechstunden finden grundsätzlich über Jameda Videotelefonie statt. Hierfür erhalten Sie bei Terminbuchung einen Code. Sollte es damit unerwartet Probleme geben, wechseln wir umgehend zu Zoom. Bitte bereiten Sie sich vor dem ersten Termin entsprechend vor.

Einwilligungserklärung zum Datenschutz nach DSGVO

Ich möchte die Vorteile einer persönlichen Patientenkartei nutzen und willige in deren Erstellung ein.

Ich bin damit einverstanden, dass neben den personenbezogenen Stammdaten auch gesundheitsbezogene Daten, wie z.B. Medikation, Gesundheitszustand und Beratungsgespräche gespeichert werden.

Sofern eine Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt nötig ist, bin ich mit der Einholung von Auskünften einverstanden, sofern ich dies erbeten habe.

Eine Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an Dritte darf nicht ohne meine Zustimmung erfolgen, es sei denn, übergeordnete Gesetze und Vorschriften machen dies erforderlich, wie z.B. an Verrechnungsstellen, Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden, Steuerberater, Auftragsdatenverarbeitende Dienstleister).

Ich bin zu jeder Zeit berechtigt, Einsicht in meine personenbezogenen Daten sowie eine schriftliche Auskunft zu erhalten.

Ich kann zudem jederzeit deren Berichtigung und Löschung fordern, sofern keine übergeordneten gesetzlichen Vorschriften die Datenspeicherung weiterhin erfordern.
Ich erteile diese Einwilligung freiwillig und kann sie für die Zukunft jederzeit formlos widerrufen, in diesem Fall verliert die Patientenakte ihre Gültigkeit.

Zur Durchführung des Online-Meetings verwenden wir – falls es bei der Jameda Videosprechstunde technische Probleme gäbe, „Zoom“. Bitte halten Sie sich für diese Alternative bereit.

Mein Wirkungskreis

Vorort in meiner Praxis
in Schifferstadt

Im Umkreis
Speyer, Ludwigshafen, Mannheim, Limburgerhof, Mutterstadt, Waldsee, Neuhofen, Böhl-Iggelheim, Hassloch

Großraum Rhein-Neckar
Heidelberg, Weinheim, Germersheim, Karlsruhe, Bensheim, Heppenheim, Landau/ Pfalz, Neustadt/Wstr., Grünstadt, Frankental, Worms, Viernheim.

 

 

Heilpraktiker für Psychotherapie
in Schifferstadt auf jameda