ERSTFRAGEBOGEN
zur Erfassung Ihres Anliegens

 


Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, er enthält wichtige Details für Sie und mich.
Erst nach Eingang dieses Fragebogens bei mir ist Ihr Termin verbindlich reserviert.
Sie erhalten nach Absenden eine Kopie dieses Fragebogens mit allen wichtigen Informationen.

Wichtig:  Bei Videosprechstunden ist zur Terminsicherung innerhalb 24 Std. nach Buchung das Honoar zu überweisen. Infos zur Zahlung finden Sie weiter unten auf dieser Seite.


Fragen zu diesem Formular beantworte ich Ihnen gerne hier ausführlich auf meiner Website, per Mail vorab, oder zu Beginn unseres ersten Gesprächs.

Ihre Antworten werden grundsätzlich streng vertraulich behandelt. Es werden alle durch die DSGVO geforderten Maßnahmen zur Sicherung Ihrer Daten befolgt.
Weitere Einzelheiten finden Sie in meiner Datenschutzerklärung.
Sollten Sie mit der elektronischen Übermittlung dieser Daten nicht einverstanden sein, erhalten Sie von mir den Fragebogen in Papierform.


 

NEWSLETTER

Bevor es losgeht, haben Sie hier die Möglichkeit, sich bei meinem monatlichen Newsletter anzumelden.
Der Klick auf den Button öffnet ein neues Fenster:

newsletter button

 


 

 

TEIL1:

IHRE PERSÖNLICHEN DATEN

 

 


 

TEIL 2:

FRAGEN ZU IHREM PERSÖNLICHEN ANLIEGEN

 

























 


 

TEIL 3:

DIE ZAHLUNGSBEDINGUNGEN

Bitte beachten Sie:
Privatpatienten und Selbstzahler zahlen keine MwSt.
Klienten mit Business-Coaching erhalten eine Rechnung zuzüglich der gesetzlichen MwSt.

Ich berechne ein zeitabhängiges Honorar.
Die Rechnung erhalten Sie direkt nach der Sitzung vor Ort, bzw. nach der Video-Sprechstunde.

Alle unten genannten Preise zeigen den zu zahlenden Endbetrag für Sie.

 

 









 


 








 

Gerne können Sie mithilfe dieses QR-Codes direkt mit Ihrem Mobiltelefon bezahlen:


 

Videosprechstunden finden grundsätzlich per Zoom statt.

Über diesen Button erreichen Sie den Sitzungslink für jede zukünftige Sprechstunde:

 

Sollten Sie Zoom noch nicht auf Ihrem PC installiert haben, können Sie es kostenlos hier herunterladen.

 


 

TEIL 4:

ANFRAGEKONDITIONEN

 

Wenn ich einen Termin vereinbare, erkläre ich mich mit den aktuellen AGB einverstanden:

  • ABSAGEN:
    Vereinbarte Termine sage ich spätestens 24 h im Voraus ab (bei Montagsterminen spätestens Freitag morgens 10.00 h), da sonst eine volle Stunde als Ausfallhonorar in Rechnung gestellt wird.
  • TERMINVERSCHIEBUNGEN:
    Sie können Ihre Termine stets kostenfrei selbst verschieben und absagen.
    Terminabsagen, die Sie nicht selbst vornehmen möchten, kosten eine einmalige Bearbeitungsgebühr von 10,00 €.
  • KARTENZAHLUNG:
    Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Therapie-Rechnungen per EC- Karte direkt nach Sitzungsende beglichen werden.
  • SELBSTZAHLER:
    Ich habe verstanden, dass evtl. Abrechnung mit der Krankenkasse von mir selbst übernommen wird und nicht direkt über die Krankenkasse abgerechnet werden kann (mehr Infos hier).
  • NOT-TERMINE:
    Ich habe verstanden, dass Termine ausserhalb der regulären Praxiszeiten, also z. Bsp. auf Anfrage außerhalb des Jameda-Kalender, um 08:00 morgens oder ab 17:30 Uhr als Notfalltermine gehandhabt werden und EUR 145 / Stunde kosten.

 


 

TEIL 5:

EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZ NACH DSGVO

 

Ich möchte die Vorteile einer persönlichen Patientenkartei nutzen und willige in deren Erstellung ein.

Ich bin damit einverstanden, dass neben den personenbezogenen Stammdaten auch gesundheitsbezogene Daten, wie z.B. Medikation, Gesundheitszustand und Beratungsgespräche gespeichert werden.

Sofern eine Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt nötig ist, bin ich mit der Einholung von Auskünften einverstanden, sofern ich dies erbeten habe.

Eine Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an Dritte darf nicht ohne meine Zustimmung erfolgen, es sei denn, übergeordnete Gesetze und Vorschriften machen dies erforderlich, wie z.B. an Verrechnungsstellen, Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden, Steuerberater, Auftragsdatenverarbeitende Dienstleister).

Ich bin zu jeder Zeit berechtigt, Einsicht in meine personenbezogenen Daten sowie eine schriftliche Auskunft zu erhalten.

Ich kann zudem jederzeit deren Berichtigung und Löschung fordern, sofern keine übergeordneten gesetzlichen Vorschriften die Datenspeicherung weiterhin erfordern.
Ich erteile diese Einwilligung freiwillig und kann sie für die Zukunft jederzeit formlos widerrufen, in diesem Fall verliert die Patientenakte ihre Gültigkeit.